Formulario de admisión para la navegación del…

Formulario de admisión de Patient Navigation

Rellene el formulario de admisión de navegación del paciente que aparece a continuación para proporcionar más información sobre su viaje por el cordoma. Esto ayudará a su navegador de pacientes a comprender su historial de tratamiento o el de su ser querido y sus necesidades actuales para que pueda ayudarle mejor.

Una vez que haya enviado el formulario, un navegador de pacientes de la Fundación del Cordoma se pondrá en contacto con usted en el plazo de 1 día laborable.

Sus datos de contacto

Nombre

Apellidos

Idioma principal

¿Es usted el pacientet?

Información sobre el paciente

Para que podamos ayudarle mejor, háblenos de usted y de su experiencia con el cordoma.

Edad

Sexo

Autodescripción

Fecha de nacimiento

Fecha de diagnóstico (estimar si es necesario)

¿Tiene antecedentes familiares de cáncer o algún tipo de tumor benigno?

En caso afirmativo, proporcione brevemente más detalles (tipo de cáncer o tumor, qué miembro de la familia se vio afectado, etc.)

¿Tiene antecedentes personales o familiares de alguna enfermedad que le predisponga a padecer cáncer o tumores benignos?

En caso afirmativo, proporcione más detalles (tipo de afección, qué miembro de la familia, etc.)

¿Dónde está o estaba localizado su tumor primario?

Base del cráneo (clival)

Cervical

Torácico

Lumbar

Sacro/coccígeo

Más de una localización

No lo sé

¿Qué vértebras están/estaban afectadas, si lo sabe?

¿Qué subtipo de cordoma tiene?

Convencional (también llamado clásico)

Poco diferenciado

Desdiferenciado

Condroide

No lo sé

¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor su cordoma en este momento:

Tengo o he tenido un tumor primario local, pero sin recidiva ni metástasis

Mi tumor primario ha sido tratado y ha recidivado en la misma zona

Mi tumor se ha extendido a otros lugares de la columna vertebral o a otras partes del cuerpo, pero aún puede tratarse con cirugía o radioterapia

Tengo tumor(es) que ya no pueden tratarse con cirugía o radiación

Tiene usted:

Localización de las metástasis (elija todas las que corresponda:

Columna vertebral

Otros huesos

Pulmón(es)

Hígado

Piel

Tejidos blandos

Otros

¿Cuál de las siguientes opciones describe el crecimiento actual de su tumor?

Estable

Progresa

No se ve ningún tumor en mis exploraciones

¿Ha recibido tratamiento para su cordoma?

¿Qué tratamientos ha recibido?

Cirugía

Radiación

Terapia farmacológica

Ensayo clínico

Por favor, díganos más sobre qué terapia farmacológica o ensayo clínico, y su resultado.

En este momento está usted:

Preparándose para el tratamiento

En tratamiento activo

Monitorizando

Por favor, comparta cualquier otro detalle sobre usted o su tratamiento que le gustaría que supiéramos (fechas de tratamiento, resultado, dónde recibió los tratamientos, etc,)

Nombre del cuidador

Relación del cuidador con usted

Cónyuge/pareja

Padre/madre

Hijo/a

Miembro de la familia

Amigo

Otro

Información del paciente

Para que podamos ayudarle mejor, háblenos de la trayectoria de su ser querido con cordoma. Todas las preguntas de esta sección se refieren al paciente, a menos que se indique lo contrario.

Nombre

Apellidos

Ciudad del paciente

País del paciente

State (Australia)

Federative Unit (Brazil)

Province (Canada)

Province (China)

County (Ireland)

State or Union Territory (India)

Province (Italy)

State (Mexico)

State (United States)

Edad

Sexo

Autodescripción

Fecha de diagnóstico (estimar si es necesario)

Idioma principal que habla el paciente

¿Dónde está o estaba localizado su tumor primario?

Base del cráneo (clival)

Cervical

Torácico

Lumbar

Sacro/coccígeo

Más de una localización

No lo sé

¿Qué vértebras están/estaban afectadas, si lo sabe?

¿Qué subtipo de cordoma tiene el paciente?

Convencional (también llamado clásico)

Poco diferenciado

Desdiferenciado

Condroide

No lo sé

¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor el cordoma del paciente en este momento?

El paciente tiene o ha tenido un tumor primario local, pero sin recidiva ni metástasis (tumor en otros lugares)

El tumor primario del paciente ha sido tratado y ha recidivado en la misma zona

El tumor del paciente se ha extendido a otros lugares de la columna vertebral o a otras partes del cuerpo, pero aún puede tratarse con cirugía o radiación

El tumor o tumores del paciente ya no pueden tratarse con cirugía o radiación

El paciente tiene:

Localización de las metástasis (elija todas las que corresponda:

Columna vertebral

Otros huesos

Pulmón(es)

Hígado

Piel

Tejidos blandos

Otros

¿Cuál de las siguientes opciones describe el crecimiento actual del tumor del paciente?

Estable

Progresa

No se ve ningún tumor en las exploraciones

¿Ha recibido el paciente tratamiento para el cordoma?

¿Qué tratamientos ha recibido el pacient?

Cirugía

Radiación

Terapia farmacológica

Ensayo clínico

Por favor, díganos más sobre qué fármaco o ensayo clínico, y el resultado del paciente.

En este momento el paciente está:

Preparándose para el tratamiento

En tratamiento activo

Monitorizando

Por favor, comparta con nosotros cualquier otro detalle sobre el paciente o su tratamiento que desee que conozcamos (fechas de tratamiento, resultado, dónde recibió los tratamientos, etc.)

¿Tiene el paciente antecedentes familiares de cáncer o de algún tipo de tumor benigno?

En caso afirmativo, facilítenos brevemente los detalles que conozca (tipo de cáncer o tumor, qué miembro de la familia estaba afectado, etc.)

¿Tiene el paciente antecedentes personales o familiares de alguna enfermedad que le predisponga a padecer cáncer o tumores benignos?

En caso afirmativo, facilite brevemente los detalles que conozca (tipo de afección, qué miembro de la familia estaba afectado, etc.)

¿Es usted el cuidador principal?

Nombre del cuidador

Relación del cuidador con el paciente

Cónyuge/pareja

Padre/madre

Hijo

Miembro de la familia

Amigo

Otro

Servicio de Navegación del Paciente - ¿Cómo podemos ayudarle?

¿Sobre cuál de los siguientes temas le gustaría recibir más información? (seleccione todo lo que corresponda)

Cómo debe tratarse el cordoma

Médicos con experiencia en el tratamiento del cordoma

Cómo encontrar un ensayo clínico (para pacientes con cordoma avanzado o metastásico)

Recursos de ayuda para viajes o alojamiento (si viaja para recibir tratamiento)

Donar tejido tumoral a través del Programa de Donación de Tumores de CF

Ponerse en contacto con otros pacientes y familiares

Hacer frente a síntomas y efectos secundarios como el dolor, la fatiga, etc.

¿Qué síntomas y efectos secundarios está experimentando?

¿Qué síntomas y efectos secundarios experimenta el paciente?

¿Qué otra información necesita en este momento?

Condiciones del servicio

Al marcar la casilla de abajo y enviar este formulario, usted da su consentimiento para que un navegador de pacientes de la Fundación Cordoma se ponga en contacto con usted. Después de hacer clic en el botón "Enviar", su información será enviada a un asesor de pacientes de la Fundación Cordoma. El navegador de pacientes se pondrá en contacto con usted en un plazo de 1 a 2 días laborables para facilitarle información y recursos que puedan ayudarle a satisfacer las necesidades indicadas en este formulario

Estoy de acuerdo en que he proporcionado la información en este formulario con el fin de recibir (1) servicios de navegación del paciente y (2) información sobre las necesidades que he indicado anteriormente. Entiendo que la información que he proporcionado en este formulario se utilizará únicamente para estos fines.

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